Обязательное медицинское страхование и коммерческая медицина: возможен ли симбиоз?

Россияне, имеющие достаточно денег, предпочитают платную медицину страховой «бесплатной». Зачастую у пациентов и альтернативы нет, поскольку в государственных медорганизациях те или иные лечебные услуги либо не предоставляются, либо на них ограниченные квоты, либо громадная очередь. Возникает вопрос: насколько в сложившейся ситуации возможна какая-либо золотая середина, при которой и пациент сможет получить ту услугу, которая ему нужна, и государство облегчит хотя бы частично его финансовую участь? У Фонда ОМС и представителей частных клиник взгляд на эту проблему ожидаемо разный.

Зачастую, говоря о состоянии бесплатной медицины в России, отечественные чиновники ориентируются на две столицы или, по крайней мере, на города-миллион-ники. В менее крупных населённых пунктах нередко платные медорганизации выступают единственным источником получения населением тех или иных медицинских услуг, плюс к этому имеют место такие «приятные» нюансы, как постоянная очередь, нехватка врачей и койко-мест в бюджетных лечебных учреждениях.

Между тем российское законодательство даже на текущем этапе вполне приспособлено для того, чтобы при такой ситуации, как говорится, и волки были сыты, и овцы целы. По словам Оксаны Ушаковой, начальника отдела по взаимодействию с федеральными органами исполнительной власти и СМИ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), законодательство предусматривает все возможности для того, чтобы в системе ОМС участвовали негосударственные медицинские организации: «В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» вступление в систему ОМС, в том числе и для частных клиник, носит уведомительный характер. Для этого медицинская организация должна иметь соответствующую лицензию и ей необходимо подать уведомление в адрес территориального ФОМС до 1 сентября предшествующего года. Закон не даёт преимуществ государственным учреждениям в сфере ОМС. Нормативной базой в сфере здравоохранения установлены единые требования к квалификации медиков в клиниках всех форм собственности. Порядки оказания медицинской помощи также обязательны для всех».

За последнее время структура участия негосударственных клиник в ОМС определённым образом изменилась. На начальном этапе внедрения механизма сотрудничества частной медицины с фондом ОМС большая часть задействованных в этом частных клиник специализировались на стоматологии, услугах по клинической лабораторной диагностике, ультразвуковых и других исследованиях функциональной диагностики. Однако сейчас это более широкий спектр медицинских услуг: подключились офисы врачей общей практики, консультативная помощь узких специалистов, услуги по экстракорпоральному оплодотворению, медицинской реабилитации, исследованиям на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах, гемодиализ, хотя стоматологические поликлиники продолжают составлять значительный процент подобных учреждений. Оксана Ушакова указывает цифру в 1943 частные клиники, работающие по ОМС по состоянию на 2015 год, что составляет 22,4%, тогда как в 2012 году таковых было только 1029 (12,7 % от всех частных клиник), то есть за 3 года произошёл почти двукратный рост количества негосударственных медорганизаций - участников ОМС. В территориальных программах ОМС по состоянию на 2016 год участвует 2540 частников (29 % от их общего числа). Большая часть частных медицинских учреждений, сотрудничающих с фондом ОМС, - поликлиники, на которые приходится 59%, стационары составляют 12 % от всех таких частных лечебных организаций, 3% этих организаций предоставляют высокотехнологичную медицинскую помощь.

Возникает вопрос: и в чём здесь финансовая выгода пациента? Предположим, что он должен получить бесплатную медицинскую помощь, на которую он имеет право в государственной поликлинике или больнице, но там по какой-то причине её не предоставили, на помощь приходит частная медорганизация, работающая по системе ОМС. То есть он получает ту же «бюджетную» услугу. Другой вопрос, что, может быть, качество её предоставления будет выше. О том же, чтобы внедрять систему ОМС в число тех видов медицинской помощи, которые изначально являются платными и не предоставляются в госмедучреждениях, речь, увы, не идёт. Так, например, вообще не предоставляется в платных клиниках, работающих с ОМС, психиатрическая и венерологическая помощь, а также лечение туберкулёза.

По словам директора по работе со страховыми компаниями и продажам клиники ОАО «Медицина» Петра Явербаума, в случае с изначально платными услугами сокращение их стоимости за счёт ОМС невозможно: речь идет о случаях, например, недостаточной доступности какой-либо медицинской услуги в рамках государственной системы здравоохранения, когда частные клиники действительно могут взять на себя долю помощи, необходимой населению. Но с другими услугами такой вариант невозможен: «На сегодняшний день система обязательного медицинского страхования не позволяет частично оплачивать медицинскую услугу за счёт ОМС. В некоторых странах есть такая практика, когда государство или страховая компания оплачивает определённую услугу, и если эта услуга предоставляется в лечебном учреждении, где она стоит дороже, то пациент имеет возможность доплатить разницу. В России такого механизма на сегодняшний день не существует. Важно отметить, что возможность оплачивать услугу частично за счёт ОМС, частично за счёт пациентов или даже за счёт добровольного медицинского страхования позволила бы снизить нагрузку на государственный бюджет и сделать медицинскую помощь более доступной».

То есть на практике всё значительно сложнее, чем заявляет ФОМС. Например, как известно, в бюджетную бесплатную медицинскую помощь не входят услуги андролога - в поликлиниках есть только урологи, которые к планированию семьи особого отношения не имеют. Увы и ах: частично получить по полису ОМС компенсацию оплаты услуг андролога в частных клиниках, сотрудничающих с фондом, невозможно. Хотя в списках фонда ОМС значится немало клиник, специализирующихся на репродуктивных технологиях.

Явербаум предлагает российской медицине двигаться в направлении развития не обязательного, а добровольного медицинского страхования, индустрия которого развита во всём мире. В ДМС существует понятие франшизы. При этой схеме страховая компания берёт на себя и оплачивает медицинское услуги частично, а оставшуюся часть оплачивает сам пациент. «Похожая модель могла бы быть разработана и в рамках обязательного медицинского страхования», — считает Пётр Явербаум. — «Необходимо так же отметить ещё один момент. В рамках такой модели необходимо предоставить пациентам возможность самостоятельно осуществлять выбор лечебного учреждения, получать медицинские услуги не только в амбулаторном режиме, но и в условиях стационара. Это касается и высокотехнологичной медицинской помощи».

В такой системе пациент полностью либо с небольшой доплатой сможет получить услугу в рамках ОМС, и такая практика сейчас существует по ряду направлений, когда, например, негосударственные клиники оказывают ряд услуг по диагностике онкологических заболеваний, и это полностью покрывается обязательным медицинским страхованием. Имеет смысл расширить такую практику и предоставить возможность пациентам получать в рамках ОМС больший перечень стационарных, высокотехнологичных, диагностических услуг. Сейчас существует механизм квотирования, когда выделяются квоты на то или иное лечебное учреждение. Перспективным может быть решение, при котором пациент, имея подтверждение, что ему эта услуга будет оплачена по определённым тарифам, имел бы возможность обратиться в желаемое лечебное учреждение. Если пациент имеет установленный диагноз и понятно, что ему необходима та или иная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, и он имеет некоторое подтверждение, что эта помощь будет оплачена в рамках ОМС, человек может сам выбрать, где эту помощь получать. Это развитие идеи, когда деньги идут за пациентом.

Следует обратить внимание, что введение новых условий оплаты с использованием средств ОМС и личных средств пациентов требует серьёзной проработки как на уровне министерств и ведомств, территориальных фондов, страховых компаний системы ОМС, так и на уровне лечебных учреждений, профессиональных ассоциаций и других отраслевых организаций. Начинать нужно с каких-то отдельных направлений, пилотных проектов и постепенно, отрабатывая механизм контроля и оплаты, распространять эту практику на все области медицины.

Бизнес Журнал 06-2017

Автор: admin | 25-06-2017, 19:14 | Просмотров: 510
Категория: Жизнь
Другие новости по теме:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.